تبیین نظری افسردگی
در خصوص خاستگاه و علت افسردگی نظریه های متفاوتی وجود دارد. در اینجا برخی از مهمترین این نظریه ها به صورت مختصر بررسی می شوند.
۱- نظریه های زیست شناختی
نظریه پردازان دیدگاه زیست شناختی، علت افسردگی را در ژن ها و یا در برخی از کارکردهای ناقص فیزیولوژیایی می دانند، که احتمال دارد فاقد یا واجد ریشه های ارثی باشد. برخی مطالعات که بر روی دو قلوها انجام شده اند، این ایده را قوت می بخشند که احتمالاً برخی از افسردگی ها جنبه ی ژنتیکی و توارثی دارند. به خصوص در افسردگی دو قطبی، این موضوع معمول تر است (کامر،۱۹۹۷). همچنین عوامل بیولوژیکی نیز می توانند در بروز افسردگی نقش داشته باشند. به عنوان مثال، فقدان یا کاهش انتقال دهنده های عصبی ـ شیمیایی در مغز می تواند باعث بروز افسردگی شود. به خصوص، نقش سروتونین و نور آدرنالین در ایجاد افسردگی تایید شده است (ویلیام، ۲۰۰۳). با این حال، شماری از بررسی های زیستی ـ شیمیایی و رفتاری مربوط به حیوانات، پژوهش های مربوط به رفتار انسان و بررسی های الکتروفیزیولوژیک و هورمونی بر این نکته دلالت دارند که ممکن است مکانیسم های کلینرژیک مرکزی نیز در تنظیم حالات عاطفی دارای نقش مهمی بوده و در بیماران مبتلا به اختلال عاطفی دارای نارسایی باشند (کلایتون و بارت، ترجمه سلطانی فر، ۱۳۶۹). علاوه بر این بررسی اثر بازدارنده های کولین استراز در انسان، اثر فیزوسیتگمین بر روی بیماران مانی، واکنش های متقابل ماری جوانا ـ فیزوستگمین و تغییرات مربوط به استیل کولین از جمله مواردی هستند که نظریه زیست شناختی افسردگی را تقویت می کنند. با مطالعه بر روی ۱۰۸۰ نفر بیمار و ۴۲۵۶ شرکت کننده در گروه کنترل با محدوده ی سنی ۳۰ تا ۷۵ ساله از ۳۶ بیمارستان در ۵ کشور در طول ۳ سال، مشخص شد که داروهای ضد افسردگی از قبیل پاروکستین، فلوکستین و سرترالین از طریق بازجذب و بلوکه کردن انتقال دهنده های مذکور موجب کاهش نشانگان و درمان افسردگی می شوند (سایور، برلین و کیمل، ۲۰۰۳).
یکی از مهمترین روش های زیست شناختی برای ارزیابی افسردگی، آزمون بازداری دگزامتازون است. طی این آزمون به بیماران استروئید دگزامتازون داده می شود و از این راه کورتیزول بازداری می شود. به طور معمول دگزامتازون سطح کورتیزول خون را برای حدود ۲۴ ساعت بازداری می کند (مان، ۲۰۰۵). در سالیان اخیر، پژوهش های نوید بخشی در خصوص کاربست علوم روان عصب شناسی به منظور استفاده های بالینی جهت درمان افسردگی انجام شده است. به خصوص تصویر برداری عصبی در تشخیص بالینی و ارزیابی نتایج درمان، بسیار نوید بخش بوده است ( اتکین و همکاران، ۲۰۰۵).
از طرف دیگر، نتایج پاره ای از مطالعات اخیر ایجاب می کند که فرضیه های پیشین درباره ی مکانیسم اثر داروهای ضد افسردگی مجدداَ ارزیابی شود. برای مثال، فرضیه ی اصلی مربوط به نارسایی مونوآمین در افسردگی بر این موضوع استوار بود که اثر درمانی داروهای ضد افسردگی، نتیجه ی افزایشی است که در میزان نوراپی نفرین و یا سروتونین موجود در پایانه های یاخته های عصبی پدید می آید و این افزایش خود معلول جلوگیری از گرایش شدید جذب مواد مذکور و یا کاهش سوخت است. ولی کشف این مطلب که برخی از داروهای ضد افسردگی که از لحاظ بالینی نیز موثرند، مثل ایپریندول و میانسرین از جذب یا سوخت و ساز آمین جلوگیری نمی کنند و یافته هایی حاکی از این که بازدارنده های جذب مجدد مانند آمفتامین، فموکستین یا کوکائین ضد افسردگی های موثری نیستند، باعث تضعیف فرضیه ی بالا شده است. همچنین بین اثرهای سریع زیستی شیمیایی دارو بر جذب آمین و سوخت که در طی چند ساعت صورت می گیرد و پاسخ ضد افسردگی که تنها پس از گذشت ۷ تا ۱۴ روز ظاهر می شود، از لحاظ زمانی هماهنگی وجود ندارد ( کلایتون و بارت، ترجمه سلطانی فر، ۱۳۶۹).
۲) نظریه های روان پویایی
فروید اولین روان پزشکی است که افسردگی را از دیدگاه روان پویشی تبیین و درمان کرده است. به زعم وی و برخی از نظریه پردازان روان پویایی، افسردگی بر اثر فقدان و از دست دادن چیزی به وجود می آید. به اعتقاد آنها، افسردگی پیامد اندوه ناهشیاری است که بر اثر فقدان های واقعی و یا تخیلی مبتنی بر وابستگی مفرط به دیگران به وجود می آید (دادستان، ۱۳۷۶). بنابراین کوشش می شود تا با هوشیار کردن بیمار افسرده نسبت به این فرایندهای ناهشیار به وی کمک شود تا بتواند به منبع رنج خود پی ببرد و بر آن مسلط گردد. به ویژه از دست دادن والدین از مهمترین علل بروز افسردگی قلمداد می شود (سادوک و سادوک، ۲۰۰۰). طی یک بررسی از بین ۶۴ نفر که تشخیص افسردگی اساسی بر روی آنها گذاشته شده بود، حدود ۳۰ درصد آنها یکی از والدین خود را قبل از سن ۱۸ سالگی از دست داده بودند ( نوری خواجوی و هلاکویی، ۱۳۸۲). این موضوع به خوبی تاثیر فقدان را در بروز افسردگی نشان می دهد. در واقع، افسردگی اولین اختلال روانی بود که فروید به جای امیال جنسی، عواطف را علت اساسی آن می دانست. در دیدگاه روان پویشی، فرض اساسی بر این ایده استوار است که شخص افسرده دارای یک فراخود قوی و تنبیه کننده است که مدام من را تحت فشار قرار می دهد (بارلو و دوراند، ۱۹۹۵).
۲-نظریه های هستی گرایی- انسان گرایی
نظریه پردازان این دیدگاه روان شناسی، عزت نفس را عامل مهم سلامتی و بهداشت روان می دانند. لذا، فقدان و یا پایین بودن عزت نفس به عنوان عامل اصلی افسردگی شناخته می شود. نظریه پردازان این دیدگاه به تفاوت بین درک آرمانی و درک واقعی شخص تاکید می کنند. در واقع، وقتی تفاوت بین آرمان و واقعیت آنقدر زیاد می شود که فرد نمی تواند تحمل کند، در نتیجه به افسردگی مبتلا می شود (ساراسون و ساراسون، ترجمه نجاریان، اصغری مقدم و دهقانی، ۱۳۷۷).
۴) نظریه های فرهنگی ـ اجتماعی
این نظریه ها تمرکز خود را بر روی عوامل فرهنگی و اجتماعی به عنوان عامل اصلی اختلالات روانی و از جمله افسردگی معطوف ساخته اند. نظریه های فرهنگی ـ اجتماعی بر این اصل استوار هستند که افسردگی غالباً حاصل ساختار فرهنگی متزلزل و متهجن می باشد (بارلو و دوراند، ۱۹۹۵). مشهورترین روش درمانی فرهنگی ـ اجتماعی، روش روان درمانی بین فردی است که در خلال دهه ی ۱۹۸۰ توسط کلرمن و ویسمن قوام یافته است (کامر، ۱۹۹۷).
روان درمانگران بین فردی بر این باورند که مقوله هایی از قبیل: فقدان های بین فردی، منازعه ها و تعارض های بین فردی، انتقال بین فردی و نارسایی های بین فردی موجب ایجاد افسردگی می شوند ( کامر، ۱۹۹۷). یکی از روش های موفق درمان های بین فردی، آموزش مهارت های اجتماعی است که اثربخشی آن جهت درمان انواع افسردگی زنان، تقریباً هم طراز ایمی پرامین گزارش شده است (داداش زاده و همکاران، ۱۳۷۸؛ عناصری کاخکی، ۱۳۷۳). پاره ای از مطالعات این ایده را مطرح کرده اند که افراد افسرده به لحاظ اینکه در برخی از مهارت های اجتماعی با کمبود مواجه هستند، موجب پایین آمدن کیفیت روابط بین فردی و کاهش احتمال تقویت از جانب دیگران می شود. همچنین وجود خشونت خانوادگی، استرس های مزمن و مشکلات درون خانواده از مهمترین عوامل ایجاد افسردگی شناخته می شوند ( دالی، ۲۰۰۰).
ارزیابی چندانی در خصوص اثربخشی درمان های بین فردی صورت نگرفته است، با این حال کلرمن و ویسمن (۱۹۹۱) نتایج درمان بین فردی (IPT) در ۶ آزمایش بالینی با بیماران افسرده خلاصه کردند. IPT برای درمان افسردگی حاد همواره از درمان های گواه موثرتر بوده است. ترکیب IPT با داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، از هر یک به تنهایی موثرتر بوده است. پیگیری یک ساله نیز نشان داد که تاثیر روان درمانی بین فردی پایدار بوده است (نقل از پروچاسکا و نورکراس، ترجمه سید محمدی، ۱۳۸۱).
۵ -نظریه های رفتاری
روان شناسان رفتاری برای تبیین افسردگی تقریباً از همان مفاهیم و اصطلاحات مشهور رفتاری از قبیل تقویت، تنبیه و غیره استفاده می کنند. به عبارت دیگر، افسردگی حاصل یادگیری و فقدان تقویت تعبیر می شود. به طوری که محمود علیلو (۱۳۸۰) عنوان کرده است، فقدان تقویت مثبت یا وفور رویدادهای انزجاری در شکل گیری افسردگی موثر هستند. در واقع، این پدیده ها از طریق فرایندی میانجی، یعنی ایجاد نقص در فرایند «تقویت و تنبیه خود» موجب ایجاد افسردگی در افراد می شود. لوینسونیکی از اندیشمندان رفتاری موارد زیر را از جمله مهمترین عوامل موثر در بروز افسردگی می دادند (کامر، ۱۹۹۷):
– تعداد رویدادهای تقویت کننده که بر اساس موقعیت و تاریخچه ی زندگی فردی تعیین می شوند؛
– تعداد تقویت کننده هایی که در یک برهه ی زمانی معین، در اختیار فرد قرار دارند؛
– ظرفیت رفتاری فرد به گونه ای که به دریافت تقویت کننده ها منتهی شود.
۶) نظریه های شناختی
امروزه دیدگاه شناختی و مدل های برخاسته از آن به عنوان متنفذترین و پرطرفدارترین نظریه ی مربوط به افسردگی شناخته می شوند. در واقع، بک که به عنوان مبدع رویکرد شناختی مطرح است، دیدگاه شناختی خود را برای تبیین و درمان افسردگی ارائه داده است. فرضیه اصلی شناخت درمانگری این است که افراد دارای اختلال های شناختی و هیجانی دارای روان بنه های شناختی ناهشیاری هستند که در حافظه ی دراز مدت قرار دارند و هنگام تصفیه خبر، تنها جنبه منفی آن را حفظ می کنند. به همین علت شناخت درمانگران معتقد هستند که افسردگی اساساً اختلال در فکر است تا اختلال خلق ( کامر، ۱۹۹۷).
بر این اساس بک و دیگر شناخت درمانگران، غایت مقصود درمان شناختی را ایجاد الگوهای فکری منطقی و سازگارانه در مددجو یا مراجع می دانند. همچنین بک (۱۹۷۶) علت اصلی اختلالات هیجانی را ناشی از موارد زیر می داند:
– استنباط دلبخواهی، یعنی نتیجه گیری بر اساس شواهد ناکافی؛
– انتزاع انتخابی، یعنی تاکید بر یک جنبه ی کم اهمیت موقعیت و نادیده گرفتن جنبه های مهم آن؛
– تعمیم های افراطی، یعنی فرد از روی شواهد اندک به نتیجه گیری کلی می رسد؛
– بزرگ جلوه دادن و کم جلوه دادن، یعنی فرد رویدادهای کوچک را بزرگ جلوه می دهد و رویدادهای مثبت بزرگ را کوچک؛
– شخصی کردن امور، یعنی مسئولیت رویدادهای بد هستی را به گردن خود می گیرد (لاتا و مک گین، ۲۰۰۰).
برنز (ترجمه قراچی داغی، ۱۳۷۷، ص ۱۰۰) یکی از پیشگامان درمان شناختی، در کتاب « از حال بد به حال خوب»، ۱۰ مورد از خطاهای شناختی را که باعث بروز اختلالات خلقی و از جمله افسردگی می شوند را معرفی کرده است:
– تفکر همه یا هیچ: یعنی برخورد مطلق با مسائل، به عبارت دیگر سیاه یا سفید دیدن مسائل؛
– تعمیم مبالغه آمیز: یعنی هر حادثه منفی را شکستی ابدی و ازلی پنداشتن؛
– بی توجهی به امر مثبت: اصرار ورزیدن به این موضوع که موفقیت ها ارزشمند نیستند؛
– درشت نمایی: حوادث را بدون توجه به تناسب آن در نظر می گیرد؛
– استدلال احساسی: با توجه به احساسات خود نتیجه گیری می کند؛
– عبارت های باید دار و نباید دار: با عبارت های باید و نباید از خود و یا دیگران انتقاد می کند؛
– بر چسب زدن: خطاها را به حساب شخصیت خود می گذارد؛
– شخصی سازی و سرزنش: گناه ها را به گردن می گیرد و خود را به خاطر چیزی که مسئول نبوده سرزنش می کند.
طبق نظریه پیشرو باور (۱۹۸۱، نقل از محمود علیلو، ۱۳۸۰) افراد افسرده بیش از افراد عادی وقایع و روئیدادها را منفی تعبیر و تفسیر می کنند، و خلق افسرده به طور انتخابی فعالیت یا دسترسی به ساختارهای تفسیری منفی را افزایش می دهد. همچنین بر اساس نظریه دسترس پذیری ساختاری، هر هیجان خاص به صورت گره وار در شبکه ی تداعی بازنموده می شود و با بازنمایی های دیگر شبکه در ارتباط است. لذا، فعال شدن گره وار موجب افزایش دسترسی به مواد هماهنگ با خلق و در نتیجه سوگیری پردازش هماهنگ با خلق می شود (محمود علیلو، ۱۳۷۷، ۱۳۷۸). لذا، یکی از عوامل بسیار مهم در برگشت افسردگی، نگرش های ناکار آمد می باشد. به طوری که طی یک بررسی مشخص شد، افرادی که قبلاً افسردگی داشته اند و توسط روش های مختلف درمانی به جزء روش شناختی درمان شد بودند نسبت به افرادی که سابقه ی افسردگی نداشته اند در اثر القای خلق منفی از طریق نمایش یک فیلم حزن انگیز، افزایش نگرش های ناکارآمد را نشان دادند (محمد خانی، ۱۳۷۹). از مهمترین ویژگی های افراد افسرده می توان، خلق ناشاد و افسرده را به جای طرحواره های منفی شناختی مفروض در دیدگاه بک قلمداد کرد. یافته های پژوهش محمود علیلو (۱۳۷۸) نشان داد، افراد افسرده در عملکردهای شناختی و حرکتی خود به طور معنی داری از افراد عادی و شاد کندتر هستند. همچنین این پژوهش نشان داد که افسردگی عمدتاً اختلالی در خلق و عاطفه است.
در قوام بخشیدن به نظریه شناختی افسردگی برخی موضوعات دیگر نیز نقش داشته اند. به عنوان مثال، نظریه کنترل درونی ـ بیرونی راتر از مهمترین نظریه های مربوط به تبیین شناختی افسردگی به شمار می رود. در واقع، افراد دارای منبع کنترل بیرونی در موقعیت های رقابتی بیشتر گرایش دارند که تسلیم شوند، اما افراد دارای منبع کنترل درونی در چالش های اجتماعی بر برون دادهای خود بیشتر اعمال نفوذ می کنند و در برابر فشارهای همرنگی مقاومت می کنند (بارون و برن، ۱۹۹۷). لذا با توجه به اینکه منبع کنترل درونی ـ بیرونی بر میزان کنترل افراد بر موقعیت ها دلالت دارد، و همچنین ارتباط سبک های اسنادی با درماندگی آموخته شده بررسی شده است (بیگدلی و هاشمیان، ۱۳۷۶).